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Mission accompagnement de santé – Formulaire de saisine

par | 15, Déc 2022 | Formulaires, Formulaires & bulletins d’inscription

FORMULAIRE PARTENAIRE

Mission Accompagnement Santé

Formulaire de saisine

    Date de la saisine :

    Accompagnement santé sollicité dans le cadre* :

    Coordonnées de l'assuré(e)* :

    Nom :
    Prénom :
    Date de naissance :
    Numéro de téléphone :
    Email :

    Coordonnées du détecteur qui pourra éventuellement être contacté par la CPAM pour des précisions :

    Nom/Prénom :
    Structure :
    Email :
    Numéro de téléphone :

    Quelles action le détecteur a-t-il déjà engagé :

    * Seuls ces champs sont obligatoires. Néanmoins, les autres champs permettent une prise en charge plus rapide dans l’accompagnement de l’assuré(e).

    Partie à compléter en cas de renoncement ou de difficultés d'accès à des soins :

    Quels soins ne sont pas réalisés ?

    Depuis quand dure le renoncement ?

    Quelles en sont les causes ? Un problème :

    Couleur de fond d'un tableau

    A faire signer par l’assuré(e) ou à défaut, en cas de détection à distance, lui communiquer les informations ci-après(dans ce cas, un courrier lui sera adressé pour confirmer son accompagnement) :

    J’accepte que mes coordonnées soient transmises à ma Caisse d’assurance maladie afin que celle-ci me contacte pour bénéficier d’un accompagnement santé personnalisé et d’un suivi adapté.

    Mention d’information pour l’assuré(e) :

    La mise en oeuvre de ce service d’accompagnement nécessite le traitement de données à caractère personnel vous concernant dans le strict respect du principe de confidentialité. Le traitement vise à permettre l’accompagnement et le suivi de votre dossier pour votre accès aux soins et à la santé. A des fins d’évaluation, vos données peuvent être transmises, sauf opposition expresse de votre part, à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard. Vos données ne sont pas conservées au-delà de 18 mois après la fin de l’action d’accompagnement. Conformément aux dispositions relatives à la protection des données à caractère personnel, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données qui vous concernent ainsi que d’un droit à l’effacement en adressant une demande écrite au directeur de votre caisse primaire d’assurance maladie de rattachement ou à son délégué à la protection des données. Pour en savoir plus sur notre politique de protection des données, rendez-vous sur notre site d’information ameli.fr. En cas de difficultés dans l’application des droits énoncés ci-dessus, vous pouvez également introduire une réclamation auprès de l’autorité indépendante en charge du respect de la protection des données personnelles à l’adresse suivante : Commission Nationale Informatique et Libertés – CNIL – 3 place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 Paris Cedex 07.