Coordonnées du patient Coordonnées du patient Monsieur Madame

NOM

Prénom

Date de naissance ( _ _ / _ _ / _ _ _ _ )

Adresse postale (numéro et rue)

Code postal et ville

Numéro de téléphone

Adresse mail

Visite à domicile (cochez "Oui" uniquement si vous ne pouvez pas vous déplacer pour voir le médecin) Visite à domicile (cochez "Oui" uniquement si vous ne pouvez pas vous déplacer pour voir le médecin) Oui Non

ALD : Affection Longue Durée (exemple : pour les patients diabétiques, insuffisants cardiaques...) ALD : Affection Longue Durée (exemple : pour les patients diabétiques, insuffisants cardiaques...) Oui Non

Nombre de personnes (d'un même foyer) concernées par la demande (s'il y a plusieurs personnes concernées, merci de remplir la case du dessous avec leurs coordonnées) Nombre de personnes (d'un même foyer) concernées par la demande (s'il y a plusieurs personnes concernées, merci de remplir la case du dessous avec leurs coordonnées) 1 2 3 4 5

S'il y a plusieurs personnes d'un même foyer concernées par la demande de médecin traitant, veuillez inscrire ici les coordonnées des personnes concernées (NOM, Prénom, date de naissance complète). Si une seule personne est concernée, veuillez inscrire un "X".

Êtes-vous adressé par un professionnel de santé ? Êtes-vous adressé par un professionnel de santé ? Médecin Pharmacien Infirmier CSNP Autre

Si "Autre", merci de précisez :

Êtes-vous un aidant du patient ? (proche, infirmier, pharmacien ...) Êtes-vous un aidant du patient ? (proche, infirmier, pharmacien ...) Oui Non

Si vous avez sélectionné "Oui" ci-dessus, merci de renseigner ici vos coordonnées (NOM, Prénom, numéro de téléphone, adresse mail et lien avec le patient concerné par la demande), si non veuillez inscrire un "X".

Consentement des données Consentement des données En envoyant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées dans le cadre de ma demande de médecin traitant.*